อัตลักษณ์แห่งสยาม ครั้งที่ 12
Title / คำนำหน้า
*
--Selected--
MR. / นาย
MS. / นางสาว
MRS. / นาง
OTHER / อื่นๆ
Others / อื่นๆ
*
First Name / ชื่อ
*
Last Name / นามสกุล
*
E-mail / อีเมล
Mobile No. / เบอร์โทรศัพท์มือถือ
*
Line ID / ไลน์ ไอดี (โปรดรุบุเพื่อรับข่าวและกิจกรรมอื่นๆของ สศท.)
*
Company / Organization Name / ชื่อหน่วยงาน/บริษัท/องค์กร
Gender / เพศ
*
Female / หญิง
Male / ชาย
Age / อายุ
*
Under 22 years / ต่ำกว่า 22 ปี
23-34 years / 23-34 ปี
35-44 years / 35-44 ปี
45-54 years / 45-54 ปี
Above 55 years / 55 ปีขึ้นไป
Occupation / อาชีพ
*
Student / นักเรียน ,นักศึกษา
Officialdom / ข้าราชการ , รัฐวิสาหกิจ
Officer / พนักงานบริษัทเอกชน
Personal Business / ธุรกิจส่วนตัว
Designer/ นักออกแบบ
Trader/ผู้ค้า
Other (Please specify) / อื่นๆ (ระบุ)
How did you learn about the fair? (specify more than one) / ท่านรับทราบข้อมูลข่าวสารการจัดงานจากช่องทางใด
*
Facebook / เฟสบุ๊ค
Line @ SACICT / ไลน์ @SACICT
Friends / เพื่อน
TV, Radio, Printed Media / ทีวี วิทยุ สื่อสิ่งพิมพ์
Other (Please specify) / อื่นๆ (ระบุ)
แบบประเมินความเสี่ยงโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
ท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่ (เลือกได้มากกว่า 1 อาการ)
*
มีไข้สูงกว่า 37.5 องศาขึ้นไป
ไม่รู้รส ไม่ได้กลิ่น
ตาแดง
ไอ เจ็บคอ
เหนื่อยหอบผิดปกติ
ท้องเสีย
มีน้ำมูก
มีผื่น
ไม่มีอาการใดๆ ข้างต้น
ท่านได้เดินทางไปต่างประเทศในช่วง 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่
*
ได้ไปต่างประเทศ
ไม่ได้ไปต่างประเทศ
ท่านได้อยู่ใกล้ชิดกับคนที่มีความเสี่ยงในช่วง 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่
*
ใกล้ชิดกับผู้ป่วยยืนยันติดเชื้อ โควิด-19 (ใกล้กว่า 1 เมตร นานเกิน 5 นาที)
มีผู้ใกล้ชิดป่วยมีอาการ ไข้ ไอ น้ำมูก เสมหะ พร้อมกันมากกว่า 5 คน
มีผู้ใกล้ชิดเป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือสาธารณสุขที่สัมผัสกลุ่มเสี่ยงผู้ป่วย โควิด-19
ใกล้ชิดกับบุคคลที่มาจากพื้นที่ที่มีรายงานการระบาดอย่างต่อเนื่องของ โควิด-19
มีผู้ใกล้ชิดหรือบุคคลในบ้านเดินทางไปต่างประเทศ
ไม่มีประวัติข้างต้น
SUBMIT
